[6] مختصر كتاب خلع بسم الله الرحمن الرحيم، هذا كتاب كتبه فلان بن فلان لزوجته فلانة بنت فلان في صحة منه وجواز أمر: إنك كرهت مقامك معي من غير إضرار (1) كان مني بك، فسألتني (2): أن أخلعك بتطليقة واحدة بائنة لا رجعة لي عليك معها على أن تضعي عني باقي مهرك، - وهو كذا وكذا دينارا - وكل حق لك علي - وهو كذا وكذا - وما يجب لك من حق سكنى ونفقة بعد الفراق، فأجبتك إلى ذلك مخافة أن لا تقيمي حدود الله إن امتنعت عليك منه، وخلعتك بتطليقة واحدة، وأنت طاهر من الحيض طهرا لا مساس فيه على الشرط الذي شرطتيه لي على نفسك من وضع جميع الحقوق عني، فأنت طالق (3) واحدة بائنة لا رجعة لي عليك معها، وقد برئ كل واحد منا إلى صاحبه من جميع الحقوق والديون والمطالبات، فما ادعى واحد منا قبل صاحبه أو عليه أو عنده من حق، ودعوى، وطلبة، وعلاقة، وتباعة، وكتاب، وحجة، وبينة فذلك كله باطل وزور وظلم، والمدعى عليه من جميع دعوى صاحبه برئ.
شهد الشهود المسمون في هذا الكتاب على إقرار فلان بن فلان وفلانة بنت فلان بجميع ما تضمنه بعد أن قرئ عليهما، فأقرا بفهمه، ومعرفته في صحة منهما وجواز أمر.
وذلك في (4) شهر كذا من سنة كذا.