عبدك يا أمير المؤمنين - فلان بن فلان - بسم الله الرحمن الرحيم، والحمد لله رب العالمين كثيرا كما هو أهله، وصلى الله على السادة الطيبين الطاهرين محمد نبيه وآله الصادقين الفاضلين، وسلم تسليما، ولا حول ولا قوة إلا بالله العلي العظيم، وحسبنا الله ونعم الوكيل، أقوى معين، وأهدى دليل، يا مولاي وإمامي يا أمير المؤمنين، صلى الله عليك وعلى أخيك رسوله ونبيه، وابنيك السبطين الفاضلين، سيدي شباب أهل الجنة ممن خلق الله، وعرسك البتول الطاهرة الزكية، سيدة نساء العالمين من الأولين والآخرين، عليكم السلام.
أشكو إليك يا مولاي يا أمير المؤمنين، ما أنا فيه - من كذا وكذا - وأسئلك بحق مولاك عليك، وبحق أخيك محمد نبيه، صلى الله عليكما، وبحقك وموضعك من الله، وبحق أبنائك أئمة الهدى، صلوات الله عليكم أجمعين، وبحق الزهراء الطاهرة، أن تشفع لي إلى الله الكريم، في كشف ذلك، وتفريجه وإغنائي عن - كذا وكذا - وردي إلى كذا وكذا، وأن يبارك لي في نفسي وولدي وأخي وأختي وزوجتي، وما تحويه يدي، وأن يرحمني ويغفر لي، ويرضى عني ويلحقني بكم، ولا يفرق بيني وبينكم، ويميتني على طاعتكم، وموالاتي إياكم ويخرج أولادي مؤمنين قائلين بكم، وأن يبلغني محابي في نفسي، وجميع إخواني وأن يرحمني ووالدي وأهلي وولدي، ويرضى عني وعنهم، ويدخل علي وليهم في قبورنا الضياء والنور، والفسحة والسرور، وأن يبتدى في كلما دعوت لنفسي والمؤمنين والمؤمنات.
سمع الله ذلك منك في وليك، وشفعك فيه، وحشره معك، ولا فرق بينك وبينه، والحمد لله رب العالمين، ولا حول ولا قوة إلا بالله العلي العظيم، توكلت على الحي الدائم.
أشهدك أني أوالي من والاك، وأبرأ إلى الله من أعدائك، وممن ظلمك وابتزك حقك، وقدم غيرك عليك ومن قتلك، اللهم فاكتب لي هذه الشهادة والسلام عليك ورحمة الله وبركاته، أهل البيت المبارك وحسبنا الله ونعم الوكيل.